Länet
Det var den 18 augusti som två patienter, med bara några minuters mellanrum, fick fel läkemedel under pågående hjärtoperationer på Karolinska Universitetssjukhuset. I stället för den hjärtstoppande lösningen kaliumklorid administrerades kalciumklorid – ett läkemedel som orsakade total och bestående skada på deras hjärtmuskler.
Båda patienterna fick livshotande skador, kunde inte kopplas från hjärt-lungmaskinen och krävde hjärttransplantation.
Nu bekräftar sjukhusdirektör Christophe Pedroletti den tragiska utgången.
Vi vill uttrycka vårt djupa deltagande med de anhöriga.
– En av patienterna har avlidit och vi vill uttrycka vårt djupa deltagande med de anhöriga i denna svåra stund, säger han i en skriftlig kommentar.
"Det är en oerhört allvarlig och tragisk händelse", säger sjukhusdirektör Christophe Pedroletti.
Danderyds sjukhus
Flera systemfel
Karolinskas egen händelseanalys, som ligger till grund för Lex Maria-anmälan, pekar ut systemet – inte enskilda misstag.
Rapporten visar hur läkemedlet kunde passera obemärkt genom hela vårdkedjan: ingen kontroll gjordes vid leverans, vid förberedelse inför operation eller precis innan det gavs till patienterna.
En bidragande orsak var att läkemedlet förvarades i en korridor, då den personal som hanterade det saknade behörighet till låsta läkemedelsrum. Dokumenten pekar även på en kultur där man blivit "trygg i den miljön" och att riskmedvetenheten för förväxling varit låg.
Efter den katastrofala upptäckten hittades ytterligare två flaskor av det felaktiga läkemedlet i avdelningens förråd.
Polisen utreder vållande till annans död
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) och utreds även av Statens haverikommission. Dessutom har en förundersökning om vållande till annans död och vållande till kroppsskada inletts av polisen.
En bokad intervju med ansvarig verksamhetschef ställdes in i sista stund, med hänvisning till de pågående utredningarna. I ett skriftligt svar skriver chefläkare Ylva Pernow att rutinerna har skärpts.
"Vi inväntar också de slutsatser som de pågående oberoende utredningarna kommer fram till. Dessa kan innebära att ytterligare åtgärder vidtas", skriver hon.
Sjukhusdirektör Christophe Pedroletti betonar att sjukhuset bär det yttersta ansvaret.
– Som vårdgivare har sjukhuset alltid det yttersta ansvaret för att den vård vi ger är säker och vi ser mycket allvarligt på det inträffade. Det är viktigt att hela händelseförloppet blir grundligt utrett, säger han i ett uttalande.