Anmälan gäller en period i fjol, större delen av december, då bristande rutiner ska ha lett till dödsfall på Kulltorps vård- och omsorgsboende, med 42 lägenheter.
– Majoriteten av boende och personal blev smittade under den här korta perioden, skriver Ninozka Uribe – som i januari tillträdde som enhetschef vid avdelningen för äldreomsorg – i ett mejl till Mitt i.
– Det var inget besöksförbud och detta var innan rekommendationen kom om att bära skyddsutrustning i alla moment för att förhindra symtomfri smitta.
Sett till hela pandemiperioden sticker inte Kulltorp ut sett till antal insjuknade och avlidna, menar Ninozka Uribe. Men eftersom smittan spreds snabbt under en kort period valde de att göra en lex Maria-anmälan.
Bristande rutiner
Enligt anmälan har personal på boendet brustit i basala hygienrutiner, och det fanns en kultur där anställda inte påminde varandra om rutiner eller sade till om skyddsutrustning användes på fel sätt. Dörrar till covidsjuka patienter hölls heller inte stängda.
En patient med nedsatt kognitiv förmåga ska ha vandrat runt i lokalerna, utan att det var klart vem som hade ansvar för att hålla personen isolerad. Samtidigt var omsättningen av personal hög.
– Många i personalen blev sjuka samtidigt och när vi snabbt behövde ta in vikarier brast vi i vissa fall i introduktion och uppföljning, skriver Ninozka Uribe.
Av boendets ungefär 70 anställda smittades 21 tillsvidareanställda och 17 timanställda.
Har vidtagit åtgärder
I anmälan står att det lett till smittspridning i verksamheten "som bidrog till ökat lidande, sjukdom och dödsfall". Hur många patienter som smittats och avlidit vill inte Ninozka Uribe gå in på, med hänvisning till sekretess.
– Det är så klart otroligt ledsamt och en stor sorg att vi fick det här utbrottet.
Boendets ledning har vidtagit en rad åtgärder, bland annat i form av utbildningar och ett nyanställt hygienombud.
– Under första vågen och fram till december hade vi ingen smittspridning på Kulltorp, så varför vi fick ett utbrott just i december är svårt att säga. Det vi ser i utredningen är att vi brister i just följsamheten, det vill säga att man i alla moment och i alla situationer följer rutiner.