1,5-åriga Agnes dog hastigt i maj 2022 bara 12 timmar efter att hon blivit hemskickad från Karolinska med antibiotika.
Nu konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att Karolinskas barnakut misslyckades när man inte lade in flickan. Agnes lunginflammation hade utvecklats till sepsis och hon dog efter ett bara fyra dagar långt sjukdomsförlopp.
Började kräkas slem
Hela familjen var ute och lekte vid hemmet som vanligt när Agnes blev förkyld. Tre dagar senare hade hon blivit väldigt slö, börjat kräkas slem och fingertopparna hade blivit kalla. Mot föräldrarnas protester skickades man dock hem från akuten.
Mot föräldrarnas protester skickades Agnes hem från akuten.
Privat
Nästa morgon hade Agnes flämtande andning och blev okontaktbar. Ambulansen hann aldrig fram i tid, Agnes avled i sin pappas armar i hemmet.
Nu, över tre år efter dödsfallet, kommer Ivo med allvarlig kritik mot Karolinska. Man går på Johanna Wallins linje och menar att Agnes aldrig fick den vård hon behövde, att hon hade haft större chans att överleva om hon fått stanna på sjukhuset och att hon borde ha bedömts mer noggrant.
– Detta har varit en del i att bearbeta sorgen. Jag har kämpat i tre år för att få rätt, säger Johanna Wallin.
Hur går du vidare?
– Jag kommer aldrig gå vidare. Man kan inte gå vidare från sitt barn. Man fortsätter framåt för att man måste. Däremot känns det skönt att kunna stänga detta kapitel.
Processen att anmäla Agnes död har varit en tre år lång del i att bearbeta sorgen för Johanna Wallin.
Privat
Barn kan råka mer illa ut än vuxna i vården.
Det säger Karolinskas verksamhetschef för barnakutsjukvård, Kiku Pukk Härenstam, till DN efter Ivo:s beslut. Barn i yngre åldrar har nämligen mindre fysiska reserver och svårare att uttrycka sig om besvären förvärras.
Startat nytt nätverk
Johanna Wallin har tillsammans med andra föräldrar startat nätverket Barnens sjukvårdsuppror för att försöka öka medvetenheten hos politiker om vårdskador bland barn.
– Våga anmäla och orka ta strid om du misstänker att vården brustit. Om magkänslan säger dig att något är allvarligt fel med ditt barn eller ett allvarligt fel skett i vården så är det också ofta så. Det är viktigt att anmäla för statistikens skull. Stå på dig som förälder. Den höga belastning och stressen i vården ökar risken för felbedömningar.
Karolinska har utrett Agnes död och förbättrat rutinerna, men samtidigt hållit fast vid att barnakuten gjorde rätt i bedömningen av Agnes utifrån ettåringens tillstånd.
– Detta är ett oerhört tragiskt dödsfall. Sepsis är en svår diagnos att ställa och förloppet kan vara snabbt, alla önskar naturligtvis att det hade slutat annorlunda, sade Kiku Pukk Härenstam i maj till Mitt i.
Kiku Pukk Härenstam, verksamhetschef för barnakutsjukvården på Karolinska universitetssjukhuset, säger att man tar till sig av IVO-kritiken i fallet och att man dragit många lärdomar av det.
1-åring avled av sepsis – Ivo medger långsam hantering
1,5-åriga Agnes dog hastigt av lunginflammation och sepsis i maj 2022 bara 12 timmar efter att hon blivit hemskickad från Karolinska med antibiotika. Nu medger Inspektionen för vård och omsorg att hanteringen av fallet tagit för lång tid.
Hon älskade Pippi Långstrump och att bada.
Agnes var en energifylld flicka, minns mamman Johanna Wallin.
– Allt gick otroligt snabbt, det är fortfarande en mardröm allting, säger hon.
Agnes dog den 26 maj 2022 i lunginflammation, som även utvecklades till sepsis, efter ett bara fyra dagar långt sjukdomsförlopp.
Hela familjen var ute och lekte hemma i västerort som vanligt. Agnes drabbades av förkylning, och tre dagar senare hade hon plötsligt blivit väldigt slö.
– Hon kräktes slem, säger Johanna.
Agnes hade fått svårt att dricka. Fingertopparna hade blivit kalla, samtidigt som Agnes kropp kändes febrig.
Agnes pappa tog dottern till barnakuten på Karolinska. Vården konstaterade att Agnes hade fått lunginflammation. Pappan och Johanna fick trots sina protester vända hemåt med Agnes, med ordinerad antibiotika.
– För oss var tecknen allvarligare. För mig var det självklart att hon skulle lagts in, säger Johanna.
Dog i pappas armar
Väl hemma beskriver Johanna det som att Agnes blev orolig. Hon var sig inte längre lik.
– På morgonen efteråt hade hon flämtande andning och blev okontaktbar, vi larmade ambulansen men Agnes avled i sin pappas armar i hallen under tiden vi väntade, säger Johanna.
Agnes dog 12 timmar efter att hon skickats hem från akuten. Karolinska sjukhuset gjorde en internutredning och en Lex Maria-anmälan efter Agnes död.
2023 beslutade Ivo att lägga ned ärendet med motiveringen att sjukhuset utrett och anmält händelsen samt vidtagit åtgärder.
Anmälde till Ivo
Men den 16 december 2022 anmälde Johanna Wallin parallellt själv Karolinska till Ivo. Hon lämnade in utlåtanden från läkare på försäkringsbolaget och en egen detaljerad redogörelse till Ivo.
– Jag kände att det var viktigt att anmäla själv eftersom sjukhuset helt kunnat undslippa kritik annars. För oss var det självklart att Agnes skulle ha lagts in, och här menar vi att vården brast, säger hon.
1,5-åringen gick från fullt frisk till död på fyra dagar. Genrebild. Justitieombudsmannen.
Mostphotos
Johanna Wallin menar att nedläggningen av ärendet 2023 bara ledde till beslut om förändrade åtgärder på Karolinska, ingen kritik mot barnakuten. Fortfarande har Ivo inte tagit något beslut i ärendet.
Ivo beklagar saktfärdigheten
I december 2024 JO-anmälde Johanna Wallin Ivo med anledning av den saktfärdiga handläggningen och nu medger Ivo brister i hanteringen.
”Handläggningen överensstämmer inte med kraven som följer med lagen. Ivo beklagar detta”, har nu Ivo svarat i sitt yttrande till JO. Bland orsakerna till förseningen nämner Ivo bland annat hög arbetsbelastning.
– Enligt mig är väntan helt oacceptabel, detta har lett till stort lidande för mig, min familj och alla andra som drabbas av dessa handläggningstider, säger Johanna.
För henne har det varit viktigt att anmäla.
– Jag känner i dag flera personer vars barn har dött, och jag vill att färre föräldrar tvingas uppleva vad vår familj tvingats uppleva. Jag hoppas på en förändring där kunskapen om sepsis förbättras på sjukhusen.
Ivo kan inte meddela när man tar beslut i ärendet.
Karolinska har gjort flera åtgärder efter dödsfallet och lärt sig mycket, menar Kiku Pukk Härenstam, överläkare och verksamhetschef för barnakutsjukvård på Karolinska universitetssjukhuset:
– Detta är ett oerhört tragiskt dödsfall. Sepsis är en svår diagnos att ställa och förloppet kan vara snabbt, alla önskar naturligtvis att det hade slutat annorlunda. Ivo granskar nu den medicinska handläggningen, och jag vill inte föregripa deras beslut. Vi kommer självklart få viktiga lärdomar av granskningen.
Enligt mig är väntan helt oacceptabel.
Man ska söka vård direkt
Sepsis kallas ibland för blodförgiftning, men orsakas av immunförsvarets reaktion på en infektion.
Sepsis innebär att en infektion, oftast en lunginflammation, påverkar hela kroppen och gör att viktiga organ som hjärtat, lungorna, hjärnan och njurarna inte fungerar som de ska.
Sepsis kan vara livshotande och det är viktigt att söka vård direkt.
På 1177 kan du läsa om symptomem och behandling av sepsis bland vuxna och barn.
Årligen drabbas cirka 50 000–60 000 vuxna av sepsis i Sverige och uppskattningsvis 500–1 000 barn.
Källa: 1177
1,5-åringen gick från fullt frisk till gå bort på fyra dagar. Genrebild. Inspektionen för vård och omsorg.
Ulrica Andersson