Den 2 februari 2021 blev en man på ett gruppboende, för personer inom socialpsykiatrin, plötsligt sämre. Därför fick han det lugnande medlet Theralen, klockan 08 och klockan 11. Men den sjuksköterska som gav dosen klockan 11 glömde att dokumentera det. Därför fick mannen ytterligare en dos redan klockan 13.30.
Under eftermiddagen försämrades mannens psykiatriska tillstånd så mycket att läkare och sjuksköterskor från den psykiatriska öppenvårdsmottagningen Prima Gröndal tillkallades. De bedömde att han behövde tvångsvård och begärde polishandräckning. Men när polisen kom hade mannen blivit medvetslös och avlidit.
En anhörig gjorde en anmälan till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) och nu har beslutet kommit. I det riktar IVO kritik mot Hägersten-Älvsjö stadsdelsförvaltning, som driver Kyrkogatans gruppbostad. IVO konstaterar att både dokumentationen och läkemedelshanteringen brast.
Skärpta rutiner
Den täta givandet av Theralen kan ha bidragit till att mannen blev allt sämre, menar IVO. Dessutom saknas dokumentation av hans tillstånd under eftermiddagen, vilket IVO tycker är ”anmärkningsvärt”.
Enhetschefen Marie Aggesund Karlsson berättar att man utrett dödsfallet noga.
”Vi har tagit det som hänt på stort allvar, och gjorde en Lex Maria-utredning för att kartlägga händelseförloppet och bakomliggande orsaker… Vår utredning visade att det var flera samverkande omständigheter, både hos oss och psykiatrin, som ledde fram till det inträffade”, skriver hon i till Mitt i.
Sedan dess har man skärpt rutinerna vid boendet.
”För att undvika att något liknande ska kunna hända igen har vi ytterligare skärpt våra lokala rutiner för läkemedelshantering, dokumentation och informationsöverföring mellan yrkesgrupper”, skriver enhetschefen.
Undersöktes inte
Även Prima Gröndal fick kritik av IVO, för att man inte undersökte patienten kroppsligt.
– De upplevde att mannen var hotfull och agiterad och var rädda att det skulle förvärra situationen, säger Anders Berntsson, chefsläkare vid Prima barn- och vuxenpsykiatri.