Det var i början av 2020 som kvinnan kom in till Karolinska universitetssjukhuset i Solna med värkar. Fosterövervakning med CTG kopplades in.
Efter ett par timmar flyttades kvinnan till ett förlossningsrum. Då bröts CTG-uppkopplingen. CTG-övervakningen hade då visat episoder med långsam puls, och nedgång i fostrets hjärtljud, information som nu gick förlorad.
I journalen fanns dock en anteckning om att CTG-mönstret var "misstänkt patologiskt".
Även den fortsatta CTG-övervakningen hade ett patologiskt mönster. Dessutom gick vattnet, som var missfärgat av bajs, vilket var ännu ett varningstecken, enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Agerade inte
Både de två barnmorskor som ansvarade för patienten och den läkare som tillkallades kritiseras nu.
Den första barnmorskan gjorde inte någon riskbedömning och tolkningen av CTG-kurvan var bristfällig.
Barnmorska nummer två borde ha kallat på läkare tidigare, och läkaren borde ha satt in åtgärder, i stället för att avvakta och låta kvinnan föda fram barnet, anser Ivo.
Sjukhuset kritiseras också för att inte ha sett till att personalens tekniska kunskaper för uppkoppling för CTG-registrering var tillräckliga.
Bortglömd
Kvinnan, som anmält händelsen till Ivo, uppger att hon blev bortglömd och att utdrivningsfasen blev långdragen. Hon menar också att läkaren borde ha agerat när fosterljuden försvann, i stället för att låta förlossningen fortgå.
Barnet var livlöst när det föddes och försöken till återupplivning misslyckades.
Sjukhuset har i sitt svar till Ivo uppgett att det var mycket hög belastning på avdelningen vid tidpunkten.