De äldre som drabbades av covid-19 på särskilda boenden fick inte den vård och behandling som de borde ha fått.
Och ordineringen av vård i livets slutskede har skett på ett regelvidrigt sätt.
Kritiken från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, är svidande. Ingen region har tagit sitt ansvar när det gäller att ge de äldre individuell vård och behandling under pandemin.
Läkare uteblev
Det var i våras som personal och anhöriga slog larm om missförhållanden som ledde till att många äldre avled. Det handlade om brister vad gäller skyddsutrustning och många timanställda som bidrog till att smitta kunde spridas.
Men kritiken gällde också att läkare inte gjorde fysiska besök hos de sjuka, och att äldre inte fördes till sjukhus för vård. Palliativ vård ska också ha satts in utan att läkare undersökt patienterna.
15 boenden granskade
Ivo gjorde inspektioner på alla 1 700 boenden i landet, och valde ut 91, varav 15 i Region Stockholm, där läget var extra allvarligt.
Det är dessa som nu granskats särskilt, och det här första beslutet gäller den medicinska delen, där regionen är ansvarig. I december väntas beslut om omvårdnaden, som är kommunernas ansvar.
Ivo finner alltså att det fanns fog för larmen. Inte nog med att de covidsjuka inte fick adekvat vård, dessutom har varken den äldre eller närstående fått information om läget.
Och journalföringen är så bristfällig att det inte går att följa vad de covidsjuka har fått för vård eller behandling.
Ivo har intervjuat läkare och sjuksköterskor, som uppger att när det gäller palliativ vård så har beslut fattats av läkare i samverkan med sjuksköterska, men att det inte alltid dokumenterats på grund av den pressade situationen.
I Region Stockholm är det ett antal privata vårdgivare som anlitas för att ha tillgång till läkare på boendena.
Skulle bedömas individuellt
Regionen utfärdade i början av pandemin riktlinjer där det stod att de äldre om möjligt skulle vårdas kvar på sina boenden. "Det har dock framkommit att flera patienter under inledningen av pandemin inte fått individuella bedömningar av sina behov av vård och behandling", skriver Ivo.
Det fanns också en skrivning om att läkare skulle undvika ej nödvändiga fysiska besök, men den togs senare bort.
Region Stockholm har nu fram till den 15 januari på sig att svara Ivo och redogöra för vilka åtgärder som satts in för att komma tillrätta med problemen.