En närstående till mannen har anmält händelsen, som inträffade på S:t Görans sjukhus 2021, till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Mannen hade ramlat i hemmet och fått ett jack i huvudet, och hemtjänstpersonalen bedömde att han var mer förvirrad och ostadig än tidigare.
På akutmottagningen fallriskbedömdes patienten, och sänggrindar ordinerades.
Men något lila fallriskarmband försågs han inte med, vilket borde ha skett enligt sjukhusets rutiner.
Lades in
Mannen undersöktes med datortomografi, som var normal, framgår det av anmälan, men lades in på vårdavdelning då han även hade problem med buken.
Efter några timmar där hörde personalen en duns och fann mannen på golvet. Han hade ramlat ur sängen.
Trots omfattande vårdinsatser repade han sig inte, framgår det av sjukhusets avvikelserapport, och palliativ vård sattes in.
Fyra veckor senare avled mannen.
Ingen riskbedömning
Enligt Ivo gjordes det inte någon fallriskbedömning när patienten kom till vårdavdelningen. Även sjukhuset konstaterar att rutinen om inskrivningsanteckning med riskbedömning inom 24 timmar inte har följts.
Händelsen är även anmäld enligt lex Maria.