Under sommaren 2023 förväxlades medicinen till två personer på ett äldreboende i Bromma.

Ingen person kom till skada, enligt Caroline Blomberg-Ohlström, avdelningschef i äldreomsorgen i Bromma. Men händelsen kunde ha medfört en allvarlig vårdskada, enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Efter tre likartade händelser i Brommas äldreomsorg, har Ivo bett att få insyn i rutinerna för personalen.

Caroline Blomberg-Ohlström säger att hon ser mycket allvarligt på det inträffade, men att det är en ovanlig händelse.

– Det som hänt är att det är två boenden som har fått varandras respektive läkemedel, det har skett en förväxling av dosrullarna. Och det gick två dygn tills att man upptäckte förväxlingen, säger Caroline Blomberg-Ohlström

Hon berättar att de tidigare haft en sjuksköterska som ansvarat för att dela ut dosrullar till boendes läkemedelsskåp. Därefter har dospåsarna, på delegation, överlämnats av underskötersor till de boende. I de här fallet har det brustit i rutinen när medicinen överlämnats.

Blomberg-Ohlström säger att tidigare har rutinen varit att en sjuksköterska delar ut dosrullar till den boendes läkemedelsskåp. Därefter, på delegation från sjuksköterskan, har dospåsarna överlämnats av undersköterska till de boende och två personers medicin förväxlades.

Nya rutiner

Efter att ha fått kritik från Ivo har äldreomsorgen har nu ändrat rutinerna.

– Som exempel har vi infört dubbelsignering, det vill säga att två sjuksköterskor i stället för en sjuksköterska kontrollerar det momentet.

Nytt är också att den sjuksköterska som lämnar över överlämnandet av medicinen till undersköterskor följer upp att rutinerna följs.

Zekiye Güler, sektionsordförande på Kommunals sektion Stockholm mitt.

Lotta Ljungberg

Zekiye Güler, sektionsordförande på Kommunals sektion Stockholm mitt, som organiserar undersköterskor, anser att anvaret för det inträffade ligger hos arbetsgivaren.

– Med rätt bemanning, rätt ledarskap och tydliga rutiner kan arbetsgivaren enkelt säkra patient- och medarbetarsäkerheten, säger Zekiye Güler.

Mitt i har sökt Vårdförbundet som organiserar sjuksköterskor.

Ivo har i sitt beslut bedömt att äldreomsorgen i Bromma har gjort det som krävts, anmält och utrett händelsen, och har avslutat ärendet.