Det var till följd av att en rad rutiner och kontroller inte följdes som kvinnan rapporterades försvunnen först efter elva timmar, enligt en lex Sarah-anmälan.

Men redan efter en knapp timme hade hon hittats och tagits om hand av polis och ambulanspersonal.

Kvinnan hade inget på sig som identifierade henne, vilket gjorde att hon inte kopplades till äldreboendet, enligt anmälan.

Klarade sig utan men

Polisen ringde ändå till äldreboendet senare på kvällen för att fråga om de saknade någon. Svaret blev nej – för då hade personalen ännu inte upptäckt att kvinnan hade lämnat äldreboendet.

Det var plusgrader ute den aktuella kvällen så kvinnan klarade sig väl och utan bestående men. 

I utredningen som nu har skickats till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) konstateras att kvinnan hade kunnat bli livshotande nerkyld om hon inte hade hittats relativt snabbt.

Äldreboendet uppger enligt anmälan att de efter händelsen har gjort flera ändringar av bland annat larmrutiner och dörrkoder för att något liknande inte ska kunna hända igen.

Nu ska Ivo bedöma om äldreboendets åtgärder är tillräckliga eller inte.