Det var hösten 2017 som ett barn skulle genomgå en avancerad behandling i luftvägarna. Operationen, som genomfördes på Sahlgrenska sjukhuset, krävde tillgång av viss avancerad operationsutrustning.
Innan operationen fick läkarna beskedet att den utrusning som behövdes fanns på plats. Men efter att barnet hade sövts visade det sig att viktig operationsutrustning saknades. Eftersom narkosen innebar risker för barnet valde man att genomföra operationen ändå för att slippa söva barnet på nytt.
Under operationen uppstod en komplikation då etsande medel läckte ut i barnets luftvägar. Det ledde till att barnet tvingades vårdas i respirator i fyra dagar på intensivvårdsavdelningen.
Barnet fick inte några bestående men, men händelsen har nu lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.