En patient var hes i tre månader, men först efter tredje besöket hos läkaren i södra Roslagen remitterades denne till specialistvård.
Då upptäckte man att orsaken till den långvariga hesheten var strupcancer.
Trodde var den var godartad
Nu har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, bedömt att läkarens medicinska handläggning var bristfällig.
I stället borde läkaren remitterat patienten till specialistvård redan vid det andra besöket.
Då hade patienten varit hes i sex veckor, och det som läkaren uppfattade som en godartad polyp på stämbanden hade inte minskat i storlek.