En gravid kvinna anlände till Östra sjukhuset under 2018 med havandeskapsförgiftning, ett tillstånd som ger ökad risk för syrebrist hos barnet.
På plats sattes förlossningen igång via värkstimulerande dropp som fortlöpte under natten. En CTG-kurva, ett verktyg för att mäta fostrets hjärtaktivitet, pågick samtidigt. Trots att CTG-kurvan flera gånger försämrades under längre tid fortsattes kvinnan behandlas med värkstimulerande dropp.
“Ivo anser att förutsättningarna för att avsluta förlossningen vaginalt var dåliga eftersom man redan tidigt under förlossningen fått CTG-påverkan trots normal värkfrekvens”, skriver Ivo i sitt beslut.
Risk för syrebrist - kontaktade läkare efter en halvtimme
Kvinnan drabbas från och till av feber och frossa. CTG-kurvan försämrades ytterligare till ett mönster där barnet snabbt kan utveckla syrebrist. Men enligt journalanteckning kontaktades inte läkaren förrän en halvtimme senare. Inte förrän då behandlades kvinnan med värkstoppande läkemedel för att 20 minuter senare få ett larmsnitt, ett snitt som görs för att plocka ut barnet när det förekommer omedelbart hot för barnet eller mammans liv.
Sent snitt gav allvarliga hjärnskador
Enligt kvinnan ledde det sena kejsarsnittet till att hennes dotter fick allvarliga hjärnskador med epilepsi, infantil spasm och med största sannolikhet kommer dottern få en CP-diagnos. Hon berättar också att det, efter ett möte med Östra sjukhuset, visat sig att cirka 18 fel hade begåtts i vården av kvinnan.
Ivo konstaterar att hanteringen av förlossningen visar på brister i kunskap i fosterfysiologi och att den inte har behandlats enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Behandlingen av värkstimulerande dropp var heller inte enligt nationella eller lokala riktlinjer.
