Ett barn som drabbats av kramper sökte förra året vård på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset på Södermalm. Enligt bedömning av annan vårdgivare skulle barnet lida av epilepsi.

Då ska en datortomografi genomförts, som var utan anmärkning. Och barnet mådde bra och utvecklades som det skulle.

Fler anfall

Men efter en tid får barnet tätare anfall, trots läkemedelsbehandling.

Då beslutas om en magnetröntgen – som visade på en hjärntumör.

Och då framkom det att den tidigare datortomografin aldrig utfördes, utan bara en lungröntgen.

Borde upptäckts tidigare

"Det är sannolikt att barnets epilepsi har orsakats av hjärntumören och att den tidigare uteblivna neuroradiologin har bidragit till en senarelagd upptäckt av barnets hjärntumör", skriver läkaren i sin lex Maria-anmälan.

Orsaken till misstaget är brister i kommunikation och information, enligt anmälan, och sjukhuset ska nu förändra rutinerna kring detta.

Ska lära av misstaget

All personal får också ta del av händelseförloppet i "lärande syfte" skriver läkaren.

Nu ska Inspektionen för vård- och omsorg, Ivo, ta ställning till om sjukhusets åtgärder för att något liknande inte ska kunna inträffa igen är tillräckliga.